Ji ber ku pêvajoya kilîtkirinê nehate kirin, yek xeletî bû sedema trajediyek bêberxwedan.

Ji ber ku pêvajoya kilîtkirinê nehate kirin, şaşiyeke yekane rê li ber trajediyeke bêçare vekir.
Di 26ê Mijdara 2025an de, saet 3:50ê sibê, xeta hilberîna mohrkirinê ya otomatîk a 1300 tonî di kargehê de rastî xeletiyekê hat. Karmendê tamîrkirinê Jiang ji bo paqijkirin û çareserkirina qaliban ket nav alavan. Li gorî rêziknameyên hilberîna ewlehiya neteweyî û pergala ewlehiya navxweyî ya kargehê, divê tamîrkirina alavan bi tevahî pêvajoya nîşankirina LOTO Lockout bişopîne: qutkirina dabînkirina elektrîkê ya sereke, veqetandina çavkaniya enerjiyê, daliqandina etîketên hişyariyê, xebitandina personelên ku bi tena serê xwe kilîdên ewlehiya kesane saz dikin, berdana zexta mayî ya alavan, û dûv re jî xebata tamîrkirinê bimeşîne.
Lêbelê, endamên tîmê li cihê kar bi gelemperî xwedî zîhniyeteke bextewar bûn, tenê bişkoka rawestandina awarte ya li cihê kar ditikandin, bêyî ku dabînkirina elektrîkê ya sereke qut bikin, kilît bikin, nîşana hişyariya lênêrînê daliqînin, û tu kilîtên ewlehiyê yên LOTO, çengelên kilîta dirêjkirinê, an amûrên îstasyona kilîtkirina rêveberiyê bikar neynin. Lênêrîn saetekê dom kir, di saet 4:45ê sibê de, serkarê xeta hilberînê Zhou guhêrka rawestandina awarte ya sereke ji nû ve saz kir û bi devkî ji operator re got ku demkî alavan nede destpêkirin; ji ber dengê bilind ê makîneyên atolyeyê û astengkirina ragihandina li cihê kar, operator bi xeletî texmîn kir ku lênêrîn qediya ye û rasterast deriyê ewlehiya alavan girt û xeta hilberîna mohrkirinê da destpêkirin.
Di vê demê de, Jiang hîn jî di qada xebitandina qalibê ya makîneyê de bû. Amûrê di cih de qalib girt, û hêzek mezin a pêlkirinê çêkir. Karmendên tamîrkirinê fersend nedîtin ku derkevin û li cihê bûyerê zextek mekanîkî ya giran kişandin. Piştî 120 rizgarkirinên li cihê bûyerê, hate piştrast kirin ku ew tevî hewldanan mirine.
Analîzek kûr: Çar kêmasiyên sereke yên rêveberiya LOTO li hev ketin, û xeta parastina ewlehiyê bi tevahî winda bû.
Tîma lêpirsînê li cihê bûyerê lêpirsîn kirin, dîmenên vîdyoyê şopandin û ji karmendan pirs kirin, di qezayê de gelek astên binpêkirinan tespît kirin, ku hemî jî nîşan didin ku sîstema nîşankirina LOTO Lockout a pargîdaniyê têk çûye:
Hişmendiya ewlehiyê ya karmendan kêm bû, û ew bi gelemperî gavên bingehîn ên LOTO ji bîr dikirin.
Tîmê demek dirêj adeta binpêkirinê ava kiribû ku "tenê bişkoja rawestandina awarte bikirtînin, nîşana LOTO tune". Karmendên lênêrînê bi gelemperî bawer dikirin ku paqijkirina xeletiyê demkî pêvajoya kilîtkirinê ya dijwar hewce nake û nizanibûn ku guhêrbara rawestandina awarte tenê demkî dabînkirina elektrîkê qut kiriye, devreya sereke hîn jî enerjî digirt, û xetereya destpêkirina qezayî hebû; atolyeyê Stasyonek Kilîda Rêveberiyê ya standard (stasyona rêveberiya kilîta navendî) saz nekir, dolabên ewlehiyê, çengelên kilîta dirêjkirinê yên pir-kesî, û etîketên hişyariyê bi rengek bêserûber kom bûbûn, ku gihîştina karmendan ne rehet dikir, ku binpêkirina operasyonê bêtir teşwîq dikir.
Sîstema rêveberiya LOTO ya pargîdaniyê li ser kaxezê hate bicîh kirin.
Pargîdaniyê prosedurên xebitandina îzolekirina enerjiyê nivîsandî bûn, lê xalên kilîtkirina taybetî ji bo her alavê dabeş nedikir, amûrên LOTO yên hevaheng ên wekî çengelên kilîtkirina dirêjkirinê, kilîtkirinên şikênerên devreyê û kilîtkirinên valvê ji bo makîneyên mohrkirinê peyda nedikir; stasyoneke xebatê ya hilanîna kilîtkirina sabît tune bû, hejmara kilîtkirinên ewlehiyê têrê nedikir, û dema ku gelek kes lênêrînê dikirin çengela kilîtkirina dirêjkirinê ya bi hev ve girêdayî tune bû, nikaribû kilîtkirina yek-kesî-yek-kesî û movikan pêk bîne.
Perwerdehiya ewlehiyê û çavdêriya li cihê bûyerê bi tevahî tune bû.
Perwerdehiya LOTO ya taybet ji bo karmendên nû û kevin tenê formalîte bû, bêyî pratîka rastîn a rawestandin - veqetandin - kilîtkirin - verastkirina çerxa elektrîkê. Di dema lênêrîna şifta şevê de, tu çavdêrê ewlehiyê yê tam-dem nehatibû danîn, di navbera tîman de mekanîzmayek pejirandina lênêrînê ya yekgirtî tunebû, û tenê veguhestina devkî ya agahdariya xebatê dihat bikar anîn, ku meyla wê hebû ku agahdariyê ji hev cuda bibin.
Kontrolên ewlehiyê yên rojane xetereyên binpêkirina LOTO kontrol nekirin.
Kontrola ewlehiya atolyeyê tenê li ser kapasîteya alavan sekinî û qet pêkanîna kilîtkirinê di operasyonên lênêrînê de kontrol nekir. Ji bo binpêkirinên cidî yên wekî lênêrîna bêewlehî ya demdirêj û derbaskirina parastina ewlehiyê, ew nehatin rawestandin an nirxandin, û bi demê re, xalek kor a ewlehiyê ya mezin çêbû.